Welcome to the Head Start Program. Please complete the following application: Bienvenidos al Programa Head Start. Favor de llenar lo siguiente aplicación: Date/Fecha * MonthMay Month Day23 Day Year2022 Year Child's first and last name/Nombre y apellido del niño * Date of birth/Fecha de nacimiento: * Gender/Genero: * Street Address/Dirección: * City/Ciudad: * Zip code/Código postal: * Telephone number/Números de telefono: * Email/correo electrónico: * Parent/guardian name, or multiple parents/Nombre del padre/tutor, o padres múltiples: Parent/Guardian 1 * Income for last 12 months/Ingresos de los últimos 12 meses * $ Parent/Guardian 2 (if a single parent family, please enter NA) * Income for last 12 months/Ingresos de los últimos 12 meses * $ Gross Monthly Income/Ingreso Mensual Bruto * $ Monthly Rent Amount/Monto que paga pro mes en alquiler * $ How many children are in childcare?/¿Cuántos niños tiene en el cuidado de niños por los que paga? * How much do you pay in childcare a month?/¿Cuánto paga en cuidado de niños al mes? * Primary language/Lenguaje que habla el padre/tutor: * Family size/Numero de miembros en la familia * Family is or receives/la familia es o recibe: * Foster SSI TANF Homeless None Have you participated in Adams County Head Start in the past/Usted a participado en Adams County Head Start? * Yes No Closest major intersection to your home/Calles intersección cerca de su casa : * Closest Head Start center for this applicant (please note first and second choice)/Centro Head Start mas cercano al aplicante (por favor denos su primero y Segundo opción): * Brighton Center (18th Ave. and Egbert St.) Creekside Center (92nd Ave. and Huron St.) Little Star (74th Ave. and Lowell Blvd.) Northglenn Center (104th & Washington St.) Rainbow Center (84th Ave. and Lowell Blvd.) Sunshine Center (56th Ave. and Quebec St.) Preferred Session/Sesión preferida * Part Day/Parte del dia Full Day/Tiempo completo Please check any family circumstances/Anote si tiene alguna circunstancia especial en la familia: * Foster child/adopción temporal de un niño Single parent/padre (madre) soltero Homeless/falto de vivienda Teen parent/padre adolescente Incarcerated parent/algún padre en prisión Grandparent custody/custodia en manos de los abuelos Parents working or in school/padres trabajando o en la escuela Less than a high school diploma/menos de un diploma de preparatoria Disabled parent/padre discapacitado None Do you, your child, and/or your family have any health, mental health, and/or disability concerns including an IEP or IFSP/usted, su niño o alguien en su familia tiene algún problema de salud o mental, incluyendo incapacidad incluyendo un IEP/IFSP? * Yes No If yes, please explain/si, explique: * Does your child currently have health insurance/Su niño tiene seguro médico actualmente? * Yes No Parent health/mental health issues due to COVID-19 Diagnosis/Problemas de salud mental o de salud de los padres debido al diagnóstico de COVID-19: * Yes No Parent is unemployed due to COVID-19 and not receiving unemployment\El padre está desempleado debido a COVID-19 y no recibe desempleo: * Yes No Homeless due to COVID-19, within the last six months/Personas sin hogar debido a COVID-19, en los últimos seis meses * Yes No Job loss within the last six months due to COVID-19/Pérdida de empleo en los últimos seis meses debido a COVID-19: * Yes No Child has lost parent who was living in the home due to death from COVID-19/El niño ha perdido a un padre que vivía en el hogar debido a la muerte por COVID-19: * Yes No Child is transitioning to Head Start from Early Head Start/El niño está en transición a Head Start desde Early Head Start * Yes No Sibling currently enrolled in Adams County Head Start/hermano esta registrado en el Head Start del Condado Adams? * Yes No Your name/tu nombre * CAPTCHA This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Submit
