Welcome to the Head Start Program. Please complete the following application: Bienvenidos al Programa Head Start. Favor de llenar lo siguiente aplicación: Date/Fecha * MonthMay Month Day9 Day Year2021 Year Child's first and last name/Nombre y apellido del niño * Date of birth/Fecha de nacimiento: * Gender/Genero: * Street Address/Dirección: * City/Ciudad: * Zip code/Código postal: * Telephone number/Números de telefono: * Email/correo electrónico: * Parent/guardian name, or multiple parents/Nombre del padre/tutor, o padres múltiples: Parent/Guardian 1 * Income for last 12 months/Ingresos de los últimos 12 meses * $ Parent/Guardian 2 (if a single parent family, please enter NA) * Income for last 12 months/Ingresos de los últimos 12 meses * $ Gross Monthly Income/Ingreso Mensual Bruto * $ Monthly Rent Amount/Monto que paga pro mes en alquiler * $ How many children are in childcare?/¿Cuántos niños tiene en el cuidado de niños por los que paga? * How much do you pay in childcare a month?/¿Cuánto paga en cuidado de niños al mes? * Primary language/Lenguaje que habla el padre/tutor: * Family size/Numero de miembros en la familia * Family is or receives/la familia es o recibe: * Foster SSI TANF Homeless None Have you participated in Adams County Head Start in the past/Usted a participado en Adams County Head Start? * Yes No Closest major intersection to your home/Calles intersección cerca de su casa : * Closest Head Start center for this applicant (please note first and second choice)/Centro Head Start mas cercano al aplicante (por favor denos su primero y Segundo opción): * Brighton Center (18th Ave. and Egbert St.) Creekside Center (92nd Ave. and Huron St.) Rainbow Center (84th Ave. and Lowell Blvd.) Sunshine Center (56th Ave. and Quebec St.) Little Star (74th Ave. and Lowell Blvd.) Preferred Session/Sesión preferida * Part Day/Parte del dia Full Day/Tiempo completo Please check any family circumstances/Anote si tiene alguna circunstancia especial en la familia: * Foster child/adopción temporal de un niño Single parent/padre (madre) soltero Homeless/falto de vivienda Teen parent/padre adolescente Incarcerated parent/algún padre en prisión Grandparent custody/custodia en manos de los abuelos Parents working or in school/padres trabajando o en la escuela Less than a high school diploma/menos de un diploma de preparatoria Disabled parent/padre discapacitado None Do you, your child, and/or your family have any health, mental health, and/or disability concerns including an IEP or IFSP/usted, su niño o alguien en su familia tiene algún problema de salud o mental, incluyendo incapacidad incluyendo un IEP/IFSP? * Yes No If yes, please explain/si, explique: * Does your child currently have health insurance/Su niño tiene seguro médico actualmente? * Yes No Parent health/mental health issues due to COVID-19 Diagnosis/Problemas de salud mental o de salud de los padres debido al diagnóstico de COVID-19: * Yes No Parent is unemployed due to COVID-19 and not receiving unemployment\El padre está desempleado debido a COVID-19 y no recibe desempleo: * Yes No Homeless due to COVID-19, within the last six months/Personas sin hogar debido a COVID-19, en los últimos seis meses * Yes No Job loss within the last six months due to COVID-19/Pérdida de empleo en los últimos seis meses debido a COVID-19: * Yes No Child has lost parent who was living in the home due to death from COVID-19/El niño ha perdido a un padre que vivía en el hogar debido a la muerte por COVID-19: * Yes No Child is transitioning to Head Start from Early Head Start/El niño está en transición a Head Start desde Early Head Start * Yes No Sibling currently enrolled in Adams County Head Start/hermano esta registrado en el Head Start del Condado Adams? * Yes No Your name/tu nombre * CAPTCHA This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Submit
